Nieuwe Amerikaanse Behandelrichtlijn - keywords

In de US blijft men, bij monde van de American Thyroid Association (ATA) in de nieuwste behandelstandaard voor hypothyreoïdie vasthouden aan monotherapie met levothyroxine. Maar erkend ook dat in een klein aantal patiënten alleen monotherapie niet voldoende is.

Dit nieuws werd niet juichend ontvangen door de Amerikaans schildklierpatiënten. Er werd al snel emotioneel gereageerd op sociale media, aan het adres van dr. Jacqueline Jonklaas; de voorzitter van de richtlijn-commissie. En ook onder de behandelaars werd er door een aantal teleurgesteld gereageerd, dat de richtlijn niet meer de ruimere lijn van de ETA richtlijn (2012) volgde. In deze ETA richtlijn wordt de mogelijkheid gegeven de combinatietherapie als alternatief aan te bieden op proef, bij aanhoudende (rest)klachten.


Dr. Jonklaas verdedigt zich door aan te geven dat de richtlijn het standaard gebruik van T3 bij de behandeling van hypothyreoïdie in te voeren en zegt een proefbehandeling met T3 niet per se af te wijzen.

In de US heeft de ATA hun richtlijnen voor de behandeling van hypothyreoïdie geëvalueerd, naar aanleiding van recente studie naar het effect van een combinatie T4-T3 therapie.

Er zouden volgens onderzoeken ongeveer 15% van de patiënten na instelling op deze monotherapie klachten blijven ervaren. Dit getal lijkt stabiel te blijven. Naast de combinatietherapie is er ook gekeken naar 'alternatieve' behandelingen met bijvoorbeeld dierlijk schildklierhormoon.

Onderzoeken

Ze kwamen tot de conclusie dat er niet voldoende bewijzen (onderzoeken) zijn die een verandering van de gebruikelijke therapie te kunnen verdedigen. De onderzoeken die zijn uitgevoerd waren over het algemeen niet bruikbaar, om uiteenlopende redenen. De groepen onderzochte patiënten kon te divers zijn (verschillende soorten hypothyreoïdie) of ongevalideerde resultaten, verschillende verhoudingen T3:T4. Er is geen goed beeld wanneer iemand over- of onderbehandeld wordt en daardoor ook niet van de gevaren daarvan.
Daarnaast is de behandeling met T3 niet over een langere periode onderzocht, waardoor er niet met zekerheid iets te zeggen valt over mogelijke nadelinge gevolgen. Er werden echter 'bijwerkingen' vermeld met de hartfunctie tijdens onderzoeken met de combinatietherapie.
Wel wordt erkend dat sommige patiënten geen optimale behandeling krijgen met monotherapie en wijten dit vooral aan mogelijke erfelijke afwijkingen (polymorfisme) waardoor de omzetting van T4 naar T3 in de weefsels niet optimaal verloopt.

Voor de toekomst is dan ook de aanbeveling meer onderzoek te doen naar de combinatietherapie en dan vooral naar de effecten op de lange termijn. Deze onderzoeken moeten beter worden ontworpen en zich (ook) richten op de voor- en vooral de nadelen op de langere termijn.
De onderzoeken naar de polymorfismen, die mogelijk een oorzaak kunnen zijn van het blijven houden van restklachten zijn nog jong, maar veelbelovend voor een betere behandeling van hypothyreoïdie. Deze onderzoeken lijken erop te wijzen dat er nog meer factoren van invloed blijken op de verwerking van schildklierhormoon bij de hypothyreoïdiepatiënten met restklachten.

Dierlijk schildklierhormoon

Vooral onder druk van actiegroepen en 'advocates' is ook het gebruik van dierlijk schildklierhormoon onder de loep genomen, waarin ook T3 en T4 is opgenomen. De discussie werd onder andere met dr. Gary Pepper aangegaan, een fervent voorstander van dierlijk schildklierhormoon en vaak geciteerd op websites van 'actiegroepen' van schildklierpatiënten.
Zijn eerste argument komt echter weinig 'zwaarwegend' over: mensen hebben moeite met het innemen van 2 of 3 pillen per dag en zouden zijn gebaat bij een enkele Armour. Daarnaast zouden er uit recente studies naar het gebruik van dierlijk schildklierhormoon dat 48%1) tot 78%2) van de patiënten de voorkeur geeft aan dierlijk schildklierhormoon boven een behandeling met levothyroxine. Er zouden tijdens deze en eerdere onderzoeken geen gevaren, nadelen of bijwerkingen worden gerapporteerd bij de behandeling met dierlijk schildklierhormoon.

Het grootste bezwaar van de ATA - de ratio T4:T3 in dierlijk schildklierhormoon is 4,2:1 en bij mensen 14:1, want in theorie tot een behoorlijke overdosering van T3 zou moeten leiden. Hun tweede bezwaar is gericht op de T3: door de korte halfwaardetijd van T3 pieken de bloedwaarden na de inname want tot 'onnatuurlijke' fluctuaties gedurende de dag leidt.
Desondanks hebben ze uit de richtlijn geschrapt dat dierlijk schildklierhormoon in het geheel niet zou moeten/mogen worden gebruikt.
Aanvullend op de eerder genoemde aanbevelingen wat betreft onderzoek naar de medicamenteuze behandeling van hypothyreoïdie wordt gesteld dat beter en langduriger onderzoek naar ook dierlijk schildklierhormoon nodig.

Referenties en bronnen:

  1. J Endocrinol Diabetes Obes. 2014;2:1055
  2. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:1982-1990
  3. New ATA Guidelines Stick With Levothyroxine for Hypothyroidism. Medscape. Oct 02, 2014
  4. To T3 or Not: What's the Story on Combo Therapy in Hypothyroidism? Medscape. Dec 18, 2014.